Brindar ayuda a los niños y niñas que han pasado por intervenciones médicas implica llevar adelante un trabajo integrado entre los distintos actores.
Este abordaje debe incluir no sólo al niño/a sino también a los padres, cuidadores y en el mejor de los casos a los médicos.
El campo de trabajo puede desplegarse desde la psicoprofilaxis, la evaluación del posible impacto traumático del procedimiento médico o bien ambas cosas. Es posible también que se trabaje con aquello que dio lugar al procedimiento médico. Muchas veces existe como antecedente una enfermedad, un accidente o una experiencia de catástrofe natural.
En cada uno de estos escenarios es fundamental tener una o dos entrevistas con los padres o los cuidadores para obtener información de todo el evento.
En este rastreo de los antecedentes de la intervención médica necesitamos preguntar a los padres paso a paso lo ocurrido, haciendo especial hincapié a los lugares donde ha transitado el niño/a( ambulancia, hospital, sanatorio, etc), la información que han obtenido de los médicos, lo que ellos hablaron con el niño/a, cómo fue paso a paso el procedimiento: si fue en un hospital o en un sanatorio, si había enfermeras/os, si fueron trasladados en ambulancia, de ser así si estuvieron acompañados por ellos, si tuvieron que usar jeringas o máquinas especiales, los olores y sonidos de cada procedimiento, si usaron anestesia, de que tipo, si ellos estuvieron al lado del niño/a en ese momento. Si la habitación donde estuvieron internados estaba compartida, si había una rutina en esos días, si se quedaron varios días internados, si hubo participación de algún equipo de arte en salud.
Es necesario saber si la intervención fue planificada o se dio a lugar en una emergencia.
Es importante preguntar por los momentos del sueño y la comida durante la internación. Como así también si hubo algún ritual inventado por la familia en el antes, el durante y el después de la intervención médica. Me refiero aquí a alguna conducta de acompañamiento en la internación, o en la vuelta al hogar.
Este rastreo debe ser muy meticuloso ya que esta información es muy valiosa a la hora del trabajo con el niño/a. Debemos estar atentos, al hacer estas entrevistas con los adultos, que nuestras preguntas pueden ser disparadores para estos padres. Nunca debemos olvidar que ellos también están sufriendo por lo que les ocurre a sus hijos/as. Incluso ellos mismos pueden estar impactados por el trauma.
No solamente el dolor que puede acarrear un procedimiento médico es lo que potencialmente genera trauma sino la dificultad de entender los procesos por parte del niño/a, la separación de los cuidadores, la conducta de los médicos y enfermeros si no es empática. Estas circunstancias pueden generar en los niños mucho miedo. Si son muy pequeños les será más dificultoso entender los procedimientos e intentarán luchar para evitarlos.
Dice Na Ama Yehuda: “las crisis médicas contienen todos los ingredientes para el trauma infantil: desbordamiento, confusión, dolor, impotencia, pérdida, soledad, miedo y riesgo de muerte” (Yehuda Na Ama,2019. Comunicar el trauma. Criterios clínicos e intervenciones con niños traumatizados. Ed Desclee De Brouwer).
Cada una de las situaciones antes descriptas requerirá de un abordaje distinto, ya sea que estemos frente a una enfermedad crónica, un accidente o un estudio médico de rutina. No será lo mismo tampoco si la enfermedad revirtió o continúa.
Otros elementos que los terapeutas deben tener en cuenta es evaluar el contexto familiar donde ocurre este proceso. Es decir, si hay historias de traumas previos en la familia, si hay traumas previos en el niño/a, los recursos que cuenta esta familia, el sostén externo que puedan tener, y las cualidades del vínculo de esos padres con ese niño/a.
Los niños/as pueden presentar distintos síntomas postraumáticos:
Embotamiento emocional
Reacción de hipervigilancia
Trastornos en el sueño y en la alimentación
Sentimientos abrumadores
Desrealización y/o despersonalización
Disociación
Reactividad ante recuerdos cercanos al trauma
Amnesia disociativa
Respuesta de freezing, huida o lucha
Flashbacks somáticos
Mi caja de herramientas
A lo largo del tiempo he creado en mi consultorio un espacio donde poder acercarnos a estas experiencias de una manera más amable.
Mi set de medicina incluye: una valija de doctor con muchos elementos propios del hacer médico. Se mezclan elementos reales con los de juego. Podemos encontrar una jeringa de juguete y una de verdad (por supuesto sin aguja), gasas de verdad, curitas, un estetoscopio de verdad y uno de juguete, vestimenta de médico y bata de quirófano, una máscara de anestesia, una gomita como la que se usa en las extracciones de sangre, distintas texturas que puedan ser usadas como medicamentos (talco, colonia, crema, etc), barbijos, elementos de trabajo del dentista, sonidos de ambulancia, de aparatos de internación, etc.
Decidí esta mezcla de realidad con juego porque a lo largo de los años, fui percibiendo que a los niños/as les ayudaba tener ambas a disposición. Esto a su vez les permite medir cuánto pueden acercarse a elaborar esa experiencia y cuánto necesitan de una mayor distancia.
Cuento también con una ambulancia y el set de playmobil de médicos y del hospital con cada uno de sus elementos: cama de quirófano, silla de ruedas, camillas, enfermeros y médicos.
Hay también dos títeres muy graciosos que son un médico y una enfermera.
En muchas oportunidades fabrico yo sola o con el paciente un elemento que haya formado parte del proceso. Así le damos dimensiones exageradas por lo enorme como por lo diminuto, según lo que se necesite en el tratamiento. Creamos jeringas gigantes o máquinas para curar.
¿Por qué la terapia centrada en la compasión sería útil como abordaje? ¿Cómo integrarlo con EMDR?
Trabajar con el niño/a como con la familia la activación de cada sistema de regulación emocional en cada momento de la historia del trauma médico, resulta esencial. Ya sea a la hora de detectar las emociones y los disparadores de las mismas, como los signos de alarma en el presente que rememoran la intervención médica. Es eficaz también para prevenir futuras visitas al médico o futuros procedimientos si se necesitaran.
Estos sistemas de regulación emocional hacen referencia al sistema de amenaza, al de logros o recursos y al sistema de calma.
Enseñarle al niño/a como a la familia estrategias que permitan acrecentar su sistema de calma será uno de nuestros principales objetivos. Este recurso va de la mano de la instalación de estas mismas fortalezas desde el abordaje EMDR.
Crear junto a los padres y al niño/a rituales de calma es un ejercicio absolutamente sanador. Estos rituales pueden utilizarse en la casa, cuando el niño/a tenga que volver al médico o a hacer algún estudio.
Podemos usar el recurso de las cartas compasivas para que el niño/a sienta la fortaleza, y el coraje para abordar estos momentos. Suelo dar vuelo a mis dragones compasivos para que los ayuden.
Un niño de 6 años que tenía que sacarse sangre a menudo, me pedía que antes de cada extracción hiciéramos el “vuelo de Amarú”. Amarú es el dragón títere que transmite con su fuego las cualidades del coraje, el amor, la sabiduría y la fortaleza.
Es importante trabajar con los niño/as que ser valiente no significa no llorar o no tener miedo sino justamente lo contrario. Es reconocer que todo eso está dentro nuestro y que es un momento difícil. Que podemos hacer que el miedo sea un poquito más pequeño pero que el miedo llegará a visitarnos.
Que los niños/as puedan practicar estrategias de mindfulness para estar enraizados en el presente y poder explorar la experiencia que han vivido es parte del abordaje desde la terapia centrada en la compasión. Ayudar a ese niño/a y a su familia a reconocer lo difícil de la experiencia y el sufrimiento que conlleva, es el gesto más autocompasivo que podemos ofrecerles. Esta posibilidad de generar amor hacia uno mismo y hacia los demás, nos suaviza la mirada, permite que los niños/as se sientan cuidados, comprendidos en su dolor y queridos.
En muchos de estos casos el ideal compasivo lo hacemos con las figuras de los padres quienes serán los que acompañan al niño/a a los procedimientos médicos. Así agregamos una variante a este proceso imaginario del ideal compasivo. Creamos un código de amor y seguridad entre el niño/a y el padre o madre o ambos. Ese código puede ser una canción, una caricia, una mano en los hombros, un objeto que decidan juntos llevar al hospital, etc. Ese código hecho ritual en la sesión, ritual de amor, será parte del ideal compasivo que a su vez es un hecho real.
El ideal compasivo es una práctica imaginaria en donde un personaje/ elemento de la naturaleza nos ayuda a encontrar ciertas cualidades en nosotros, o a prestarnos esas cualidades de manera tal que las incorporemos y podamos ser amorosos con nosotros mismos y con los demás. Esta práctica activa nuestro sistema de calma también.
Le pido a los padres que lleven ese código de amor a los lugares donde sea necesario. Podemos hablar con los médicos para que autoricen, siempre que sea posible, a que ese código esté en el momento en que el niño/a tenga que atravesar el procedimiento médico.
Este código de amor como ideal compasivo hace las veces de práctica de compasión donde el niño/a recibe el amor, la fortaleza, el coraje y la bondad de sus padres.
Otra manera de practicar compasión consiste en llevar las manos hacia la parte del cuerpo que fue lastimada en función del proceso médico (ya sea el propio cuerpo o el de un muñeco) y transmitir a través de las manos la energía de sanar. Puede ser acompañado por una nana o un sana sana. En este momento les comparto a los niños/as unas tarjetas previamente armadas con frases para decirse a sí mismos. Estas tarjetas tienen dibujos que acompañan el escrito:
Que sane rápido mis heridas
Que pueda estar sano/a
Que pueda sentirme bien
Que pueda estar contento/a
Cada uno puede crear sus propias frases y llevarlas consigo. Este ejercicio suele ser muy reconfortante. Estas imágenes suelen ser muy bien elegidas, ya que buscamos que la calma se active desde muchos ingresos sensoriales. Otras veces pueden ir acompañadas de poemas.
A los niños/as les gusta mucho cuando esas palabras son dichas por los dragones compasivos, con sus voces y sus vuelos que acompañan cada mantra.
Poder abordar estos procedimientos desde el trabajo corporal se convierte en un requisito imprescindible. No sólo porque el impacto del trauma se lee en el cuerpo sino porque en este tipo de traumas, el cuerpo es el receptor de todos los procedimientos médicos.
Aplicar el protocolo de EMDR: ASYST (Acute Stress Syndrome Stabilization) en los niños/as con traumas médicos suele ser muy eficaz. Ya sea antes de una intervención médica o como proceso previo al reprocesamiento del evento traumático. Este protocolo de EMDR permite trabajar con los efectos del trauma continuado a nivel sensoriomotor.
Poder transmitirle a los médicos este trabajo clínico sería maravilloso. No todo el personal médico se siente cómodo recibiendo nuestro llamado, pero cuando esto es posible, estamos generando las condiciones para aminorar el impacto del trauma. En este sentido llevamos a una acción concreta el concepto de común humanidad: estamos gestionando los elementos de la empatía para que ese médico pueda recibir al niño/a de una manera amorosa. Cuidar los elementos que pueden ser disparadores para ese niño/a del evento traumático ayudará sin duda. Por ejemplo pedirles que eviten tener conversaciones delante del niño/a con palabras técnicas que puedan asustarlos, que le expliquen los pasos a seguir con un lenguaje acorde a su edad.
Otra manera de integrar EMDR y la terapia de la compasión es invitar a los dragones en el momento de reprocesar el evento traumático.
En una sesión con una niña que había sufrido varias intervenciones médicas muy intrusivas en su cuerpo, le pedimos al dragón azul (dragón compasivo que ayuda a bucear en lo más difícil) que sea el intermediario para contar lo que la niña había vivido. Realizamos allí un protocolo de Jean Lovette junto con sus padres y el dragón (ver artículo al respecto en esta página).
Estos procesos siempre están mediados por los objetos que forman parte de mi caja de herramientas médicas. Los niños/as pueden ir procesando a medida que despliegan la exploración de los mismos, haciendo que los procesos médicos sean repetidos en muñecos, o en la figura del terapeuta, cambiando roles, asumiendo el niño el rol del médico o de la enfermera. De esta manera los niños/as recuperan el dominio de lo que les ha ocurrido.
Es de suma importancia que vayamos tejiendo la información que hemos rastreado al principio. Ya sea para agregar algún sonido, aroma, luces, oscuridad, texturas, mientras se elabora el trauma.
Me resulta muy hermoso pedirles a los padres que traigan a la sesión alguno de los rituales utilizados durante el evento médico. Muchas veces es una canción. Utilizamos este recurso entrelazándolo en la sesión. Es un recurso de conexión con lo positivo, de sentirse acompañado por los papás, por el cuidado amoroso de una canción que calma. Podemos utilizarlo al finalizar el reprocesamiento del evento o como entretejido cognitivo de cuidado.
Este ejercicio también amplía el sistema de calma de los niños/as y de los padres.
En mi experiencia, pasar por la elaboración de estas experiencias en terapia implica que las revisemos varias veces. En estas idas y vueltas sobre esta historia podemos utilizar distintos materiales para una misma escena vivida. Esto mismo le da riqueza a la elaboración y ayuda a la integración de la misma.
El proceso no acaba con integrar las escenas del pasado, si es que el evento ha terminado, muchas veces tenemos que trabajar con los síntomas que han quedado como consecuencia. Por ejemplo, pesadillas, falta de control de esfínteres o reactividad frente a un disparador del presente o del futuro.
Con una niña que, producto de la intervención médica sufrió problemas digestivos y de alimentación, a la par de re procesar desde EMDR el evento traumático, trabajamos con los alimentos. Jugamos varias sesiones a cocinar y alimentar a un bebé, alimentar a los padres y a la terapeuta.
No podríamos dejar de lado el arte como corazón de estos abordajes. Ya sea valiéndonos de relatos en forma de cuentos, o relatos armados por los niños de su propia historia médica, como también así de expresar todos los componentes de la experiencia a través del dibujo, la arcilla, la caja de arena o el trabajo con telas.
En una oportunidad con una niña de dos años que había tenido un proceso infeccioso en su piel, recreamos con telas y masa lo sucedido en su cuerpo. Drenamos con ese objeto inventado el pus que había guardado en su brazo, al igual que tuvieron que hacerlo en el hospital. Incluimos el humor para asistir a ese momento. Esto nos permitió tomar distancia de eso tan doloroso y tener el control de la situación, manejando la niña junto con su mamá la presión que hacían sobre la piel de tela, lo que salía de adentro, jugábamos a hacer distintos gritos cuando veíamos que asomaba la masa (metáfora del pus).
Este trabajo que venimos describiendo, se convierte en una fuente de resiliencia, ya que ayudamos al niño/a a:
La regulación emocional
La coregulación
La resonancia con sus padres
La posibilidad de obtener cierto dominio frente a lo que ha sido caótico y fuera de su control.
Me gustaría remarcar que en todos estos procedimientos tenemos que generar en nosotros la flexibilidad suficiente para escuchar lo que para el niño/a fue difícil de atravesar. Para muchos niños/as el hecho de quitar las vendas o los puntos de una cirugía puede ser lo más difícil. Para otros, la preparación previa. Recuerdo una niña que debía estar internada y antes de las operaciones la tenían que bañar con un líquido desinfectante. Este procedimiento era intolerable para ella.
Podemos entonces no solo reducir el riesgo del impacto traumático por las intervenciones médicas sino también ofrecer estrategias al niño/a, a los padres y a los médicos para atravesar esos momentos tan dolorosos. Sabiendo que los médicos y personal de salud hacen su mejor trabajo para darles una mejor vida y curarlos de sus dolencias.
Les comparto algunas imágenes que son muestras del trabajo profundo que estos niños/as hacen.
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Que podamos sembrar las semillas de la empatía y la compasión en nuestro trabajo. Que podamos tomar conciencia de lo doloroso que pueden ser los procesos médicos para la infancia. Que sepamos que hay maneras de prevenir el impacto traumático. Sigue siendo responsabilidad de los adultos trabajar para esto.